授权委托书委托人姓名：**受委托人姓名：***工作单位：**街道居委会电话：现委托***在我与纠纷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：代为承认，放弃，变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等事项。

委托人：

年月日注：

1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托人应按有关法律规定，写明委托权限；

2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。