1.患者本人的社会保障卡及复印件。

2.门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书﹝由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写并经医务科盖章﹞。

3.一寸彩色照片1张。

4.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）需提供乙肝病毒DNA检测阳性（丙型肝炎提供抗-HCV或HCVRNA检测阳性）及肝功能提示转氨酶异常的化验单。如病毒性肝炎正在治疗、肝功能已恢复正常，无法提供化验单，可提供近期三次门诊治疗的发票和费用清单。